Smerter

Et typisk kendetegn ved myelomatose og et af de største problemer for patienterne er smerter. Observation, kontrol, pleje og behandling af patientens smerter er en af de største sygeplejeopgaver i plejen af patienter med myelomatose.

Smerter kan patofysiologisk inddeles i to hovedgrupper, afhængigt af om smerteimpulsen overføres via normale eller ødelagte/påvirkede nervefibre.

Nociceptive smerter

Nociceptive smerter skyldes en kemisk eller fysisk fremkaldt påvirkning af normale smertereceptorer, som via normalt fungerende perifere nervefibre fører smerteimpulsen videre til centralnervesystemet.

Disse smerter udløses typisk ved vævsbeskadigelse og er karakteriseret ved at kunne være diffuse, dybe, borende eller trykkende, krampagtigeeller konstante.

Nociceptive smerter pga. sygdom i knoglerne er det hyppigste symptom ved myelomatose og vil forekomme hos op til 80% af patienterne i sygdomsforløbet.¹

Neuropatiske smerter

Denne type smerter opstår som følge af en beskadigelse af nerver og/eller abnorm funktion af impulsoverledningen. Smerterne er karakteriseret ved at være brændende, prikkende, stikkende, sviende, skarpe (dysæstesi) eller pludselige, borende, jagende, udstrålende, lyn-agtige (neuralgiforme).

Neuropatiske smerter hos myelomatosepatienter kan f.eks. udløses af tryk på medulla spinalis og/eller infiltration af nerveplexer fra myelomer eller være bivirkninger til visse cellehæmmende stoffer.

Smerteanamnese

Grundlæggende årsager til oplevelsen af smerter hos patienter med myelomatose kan som hos andre kræftpatienter have flere forskellige årsager:

• Forårsaget af den maligne proces (sygdom i knogler, påvirkning af indre organer)
• Sekundære til behandlingen (neuropati eller slimhinde-påvirkning)
• Sekundære til grundsygdommen (immobilisation, muskelspændinger, obstipation)
• Uden relation til den maligne proces (slidgigt, kroniske rygsmerter,hovedpine, andre lidelser)

Smerteoplevelsen er individuel og en kompliceret og dynamisk proces, som ikke alene er fysisk, men også påvirkes af psykosociale faktorer.

Det er derfor nødvendigt også at inddrage psykologiske, kulturelle, åndelige og sociale aspekter for at få en helhedsvurdering af patientens smertebillede. Alder og køn har f.eks. også vist sig at spille en rolle.

I tabel 1 ses eksempler på faktorer, som kan forstærke eller mindske smerte.

Det er således vigtigt med en bred vurdering af patientens smertetilstand for at identificere sammenhæng, smertetype og -dynamik.

En systematisk tilgang til patientens smerteproblem giver det bedste fundament for at analysere problematikken. Dette gøres ved optagelse af smerteanamnese. En smerteanamnese kan indeholde forskellige komponenter, eksempelvis efterfølgende:

• Lokalisere smerterne (hvor)
• Beskrive smerterne – type, styrke, periodicitet (hvordan, hvornår)
• Er smerterne konstante/intermitterende? Forekommer de i hvile eller er aktivitetsudløste? Er der udstråling?
• Hvad forværrer/forbedrer smerterne?
• Danne sig et overblik over patientens aktuelle forbrug af smertestillende
• Afklare patientens forventninger til smertebehandlingen
• Forventes fuld smertefrihed? Har patienten forventninger til tolerabel grad af bivirkninger? Hvilken grad af funktionsniveau er ønskværdig?
• Observere og beskrive andre fysiske og psykosociale problemer med relevans

Behandling af smerter

Ved myelomatose er der forskellige muligheder i forhold til behandling af patientens smerter:

Medicinsk kræftbehandling

Behandling af myelomatose med cytotoksiske midler har stor betydning i smertebehandlingen. Ved at behandle de underliggende patologiske processer, mindskes smerterne. Når sygdomsprocesser i kroppen aftager eller sættes helt i bero under og efter behandling, har det også gunstig indvirkning på patientens knoglesmerter.

Medikamentel behandling

Myelomatosepatienter har ofte behov for intermitterende eller vedvarende behandling med smertestillende medicin. Medicinering bør have til formål at medføre kontinuerlig smertelindring med et minimum af bivirkninger. Herunder anføres muligheder for smertestillende midler:

Primære analgetika

Stoffer der primært er udviklet mhp. at lindre smerte:

• Non-opioider (behandling af lette til moderate smerter). NSAID bør undgås eller kun gives med forsigtighed ved myelomatose, fordi der er risiko for toxisk virkning på nyrefunktionen og irritation af maveslimhinden.
• Opioider (behandling af moderate til stærke smerter) – I første ”led” svage opioider, i andet ”led” stærkere opioider.
• Smerteplaster – plastre med opioid.
• Subcutane/intravenøse injektioner – ved terminal smertebehandling eller ved kraftige smerter, kan man med fordel overveje sc. smertepumpe evt. i samråd med Smerteklinik eller Paliativ enhed.

Sekundære analgetika

Stoffer, der oprindeligt er markedsført til andre indikationer end smerter, men som sidegevinst har smertestillende effekt:

• Antidepressiva.
• Antikonvulsiva.

Andre stoffer med smertelindrende effekt

Stoffer udover primære og sekundære analgetika, hvis indvirkning i kroppen medfører smertelindring:

• Steroid – f.eks. ved tryk fra myelom i hjernen
• Bisfosfonater – reducerer knoglenedbrydning og dermed knoglesmerter
• Sovemedicin eller afslappende medicin
• S-Ketamin

Hjælpestoffer

Stoffer til behandling af bivirkninger ved analgetisk behandling:

Bivirkninger opstår hyppigst ved opioid-behandling og de hyppigst forekommende bivirkninger er sløvhed, svimmelhed, obstipation, kvalme, tørhed i munden og svedtendens. Bivirkningerne aftager oftest af sig selv efter nogle dage, men enkelte kan forblive en vedvarende gene for patienten. Her kan overvejes præparatskift.

Opstart af fast analgetisk behandling med opioider skal altid medføre samtidig behandling med laksantia.

Strålebehandling

Strålebehandling som smertelindring er effektiv ved sygdom i knoglerne. Der anvendes relativt lave doser stråling, hvorved bivirkningerne bliver få, og muligheden for atter at stråle på det sygdomsramte knoglevæv ved lokalt recidiv fortsat er til stede.

Strålebehandling ved myelomatose har palliativt sigte og gives derfor som regel kun én til få gange.

Kirurgisk behandling

Sygdommen kan medføre frakturer i ekstremiteter eller ribben og sammenskred af hvirvlerne i rygraden, hvilket medfører smerter.

Kirurgiske behandlinger kan udgøres af:

Stabilisering af fraktur

Osteosyntese af f.eks. arm med fraktur. Det kirurgiske indgreb efterfølges da ofte af strålebehandling, idet denne fremmer heling af frakturen.

Vertebroplastik

Indsprøjtning af polymethaakryl eller andet biomateriale i ryghvirvler med fraktur, hvilket medfører smertelindring og en forstærkning af den eller de pågældende hvirvler. Vertebroplastikken gendanner dog ikke hvirvlernes højde, hvorfor et andet tiltag er muligt:

Kyfoplastik

En ballon indsættes på det sted i rygraden, hvor den sammenbrudte hvirvel er. Højden på hvirvlen kan derved evt. gendannes delvist. Herefter fjernes ballonen, og der indsprøjtes knoglecement i kaviteten, hvorved hvirvlen genetableres.

Der opnås ikke alene smertelindring, men også et forbedret funktionsniveau.

Disse sidstnævnte 2 metoder har vist lovende resultater for fremtiden, men der resterer stadig at evaluere indgrebene yderligere.

Andre ikke-medikamentelle tiltag

Nedenstående tiltag kan medtænkes i forbindelse med afhjælpning af patientens smerter. Dette dog under hensyntagen til evt. igangværende forløb med kemoterapi/strålebehandling, idet flere af behandlingerne ikke anbefales, hvis patienten eksempelvis har nedsat antal trombocytter i forbindelse med kemoterapi o.a.

• Fysioterapi
  • Varmebehandling (f.eks. ved muskelsmerter)
  • Kuldebehandling (f.eks. mod brændende/sviende smerter)
• Akupunktur
• Massage
• Meditation
• Visualisering
• Afslapningsøvelser
• Hypnose
• Afledende aktiviteter som:
  • Afpasset motion (fysisk aktivitet afleder og modvirker i sig selv nedbrydning af knoglerne)
  • Adspredelse som at lytte til musik, se fjernsyn, udføre lettere huseller havearbejde

Optimal pleje og behandling

Sygeplejersken har et stort ansvar i forhold til forebyggelse og behandling af patientens smerter. Det er essentielt at give patienten en så rationel behandling som muligt og tage højde for de individuelle faktorer, der spiller ind på patientens oplevelse af smerterne.

Det er vigtigt, at patienten føler sig taget alvorligt og forstået, og at der etableres et gunstigt samarbejde mellem patient, pårørende og sygeplejerske. Sygeplejersken skal udvise god indlevelsesevne og en tillidsskabende adfærd.

Pårørende føler sig ofte magtesløse, når deres kære har ondt, og har behov for medinddragelse samt lydhørhed i forhold til deres behov.

Sundhedspersonale bør afholde sig fra at love patienten smertefrihed gennem hele forløbet, men tilbyde kontinuerlig behandling, støtte og vejledning med de midler, man har til rådighed.

Nogle vigtige elementer i samarbejdet med patient og pårørende er at:

• Optage smerteanamnese
• Informere patient og pårørende om virkning og bivirkninger
• Aftale mål for behandlingen sammen med patienten
• Observere virkning og bivirkninger ved behandlingen
• Afmystificere afhængighedsproblematikken
• Opfordre til selvadministration, hvis muligt
• Sørge for, at patienten altid har adgang til ekstra analgetika
• Aftale og afklare overordnet ansvar for smertebehandlingen med patienten (f.eks. involvering af Smerteklinik eller palliativ enhed)

Nedenstående anbefalinger kan hjælpe sygeplejersken i håndteringen af myelomatose patienters smerteproblematik.

Anbefalinger:

• Anvend analgetika, som svarer til smerte-type
• Non-steroide antiinflammatoriske midler bør undgås
• Smertestillende bør gives med faste mellemrum og tages til tiden
• Analgetika pr. os bør foretrækkes, hvis det er muligt
• Bivirkninger til smertebehandlingen skal behandles
• Smerter er dynamiske og ændrer sig over tid
• Smertebehandlingen bør evalueres jævnligt og justeres ved behov
• Andre midler med smertestillende effekt udover analgetika bør indgå i overvejelser omkring smertebehandling
• Andre måder udover medicinsk smertebehandling bør overvejes hos alle patienter