Behandling af myelomatose

Myelomatose er uhelbredelig, men det er muligt at slå en stor procentdel af kræftcellerne ihjel hos de fleste patienter med medicinsk behandling. Behandlingen påbegyndes, når der er tegn på, at sygdommen har nået en udbredelse, der gør, at den er begyndt at påvirke patientens dagligdag og/eller organfunktion. Ved hjælp af medicinsk behandling reduceres patientens tumorbyrde som regel ganske betydeligt. Den vil så mere eller mindre langsomt begynde at vokse på ny (relaps), og på et tidspunkt vil det være nødvendigt at opstarte behandling igen for på ny at reducere tumor-byrden. Første behandling kaldes 1. linje behandling, og første periode med ro i sygdommen kaldes 1. remission. Når sygdommen på ny vokser, startes endnu en behandling, som kaldes 2. linje behandling osv. Hvis der når at komme genvækst af myelomatosen under en pågående behandling, taler man om refraktær sygdom. I og med der kommer stadigt flere behandlingsmuligheder til patienterne, kan de gennemgå flere og flere linjer behandlinger, inden sygdommen er blevet refraktær overfor alt kendt behandling, og der blot er palliation tilbage (figur 1).

Én linje behandling er som regel bygget op af flere serier af behandling, hvor behandlingen indgives på bestemte dage. Der er indsat pauser, hvor patienten kan komme sig, inden en ny serie i samme linje behandling gentages. De enkelte serier i en linje behandling behøver ikke være det samme hver gang. Der kan for eksempel være tale om, at en af linjerne i en serie er en autolog stamcelle transplantation (beskrives senere).

Myelomatose er en meget heterogen sygdom. Det har vist sig, at kombinationer af stoffer med forskellige virkningsmekanismer er en effektiv behandlingsstrategi for at holde sygdommen i ro. Det har tidligere været vanlig praksis, at man gav nye serier af samme linje behandling, så længe patienten tålte dette, og M-komponenten forsat skrumpede. Når man så, at to på hinanden følgende serier ikke længere medførte yderligere reduktion af kræften, og sygdommen var i ro, holdt man pause med behandlingen. Med nye behandlingsstrategier og -muligheder er man i stigende grad begyndt at fortsætte med at indgive stoffet, indtil patienten bliver refraktær over for behandlingen. Denne tilgang benyttes primært, når der er tale om relativt veltålte stoffer. Der er dog fortsat stor variation i, hvordan de forskellige behandlingsserier er bygget op. Den specifikke behandling af myelomatose undergår hyppige forandringer, da der til stadighed introduceres nye mere effektive eller mere skånsomme behandlinger. For en komplet opdateret oversigt henvises til Dansk Myelomatose Studie Gruppes (DMSG) hjemmeside; www.myeloma.dk, som én gang årligt opdateres i henhold til den nyeste viden.² Af samme grund vil dette afsnit blot være en mere generel beskrivelse af behandlingen, opdelt efter hovedgrupper af de stoffer, der traditionelt benyttes i Danmark.

Højdosis kemoterapi med stamcellestøtte

Autolog stamcelletransplantation eller HDT (højdosis kemoterapi) er en speciel procedure, der benyttes for, at der kan indgives store doser af et bestemt kemoterapeutika.

Konventionel kemoterapi hæmmer cellernes evne til at dele sig. Da kræftceller hyppigt deler sig mere end raske celler, er konventionel kemoterapi mere giftigt for kræftceller end for raske celler. De bivirkninger, man ser ved behandling med konventionel kemoterapi, skyldes tit, at også raske celler i kroppen, der deler sig meget, bliver påvirket. Celler, der normalt deler sig meget, er celler i knoglemarven, celler i mave-tarm-kanalen og hårceller. De bivirkninger, der hyppigst forbindes med ved konventionel kemoterapi, er derfor penier; herunder anæmi, leukopeni og trombopeni; kvalme, opkastning og diarre; samt hårtab.³

HDT er en speciel procedure, der benyttes for, at man kan indgive ekstra store og normalt dødelige doser af kemoterapi på en for patienten sikker måde. Inden HDT proceduren udføres, har man opsamlet stamceller fra patientens knoglemarv og gemt disse i en fryser. Stamcellerne fra knoglemarven kan man som regel samle op fra patientens blod ved hjælp af en såkaldt leukoferese. Måden, man får stamcellerne ud i blodet på, er ved nogle dage inden at indgive meget store doser vækstfaktor rettet mod de hvide blodlegemer. De hvide blodlegemer og stamcellerne, der danner disse, vil nu vokse med en sådan hastighed, at der ikke er plads inde i knoglemarven, og de vil blive fortrængt ud i blodbanen. Man kan nu opsamle disse ved hjælp af leukoferese. Når man er sikker på, man har nok stamceller gemt fra patienten, indgives der en meget stor dosis kemoterapi, som ud over at slå de fleste kræftceller ihjel, også slår næsten alle patientens raske stamceller ihjel. Når kemoterapien igen er ude af kroppen, typisk efter to dage, indsprøjtes de stamceller, man har gemt i fryseren, på ny i patienten, og knoglemarven kan nu gendannes. Denne procedure er god til at slå en meget stor del af kræften ihjel, men den er ikke helt ufarlig. Det er derfor ikke alle, der kan tåle denne behandling. Det beror altid på en konkret vurdering, om en patient vil kunne tåle et HDT-forløb, men som regel gives det kun til patienter yngre end 70 år.

Steroid

Steroid benyttes meget tit i kombination med andre behandlinger. Steroid givet i høje doser kan i sig selv have en anti-myelom effekt. Men lige så vigtigt er det, at steroid tit potenserer effekten af andre behandlinger og gør dem mere effektiv. Steroid har nogle klassiske bivirkninger, der ses hos næsten alle patienter. Disse er: forhøjet blodsukker, væskeophobning, øget mavesyre, eufori og søvnløshed, samt øget infektionsrisiko.³

Immunmodulerende behandling (IMiDs)

Det er på grund af den immunmodulerende effekt, at stofferne kaldes IMiDs - ”Immunomodulatory Drugs”. Da det første IMiD blev tilgængeligt, troede man, at den vigtigste virkningsmekanisme var at hæmme dannelsen af nye blodkar ind til kræftcellen, hvilket skulle gøre, at kræften havde svært ved at få ilt og energi til at vokse. Man havde set, at gravide, der tog stoffet, fødte børn uden arme eller ben, da deres fostre desværre ikke kunne udvikle de nye blodkar, der skulle gøre, at deres lemmer kunne udvikles.

Virkningsmekanismen er dog kompleks og endnu ikke fuldt belyst. Fælles for de forskellige IMiDs er, at de påvirker immunsystemet, hæmmer dannelse af nye blodkar (angiogenese), samtidigt med at de har en direkte effekt på myelomcellen, hvilket fører til en reduktion i tumorbyrden.

IMiDs gives oralt som kapsler. De giver øget risiko for blodpropper i de dybe vener og lungerne. Derudover har de forskellige IMiDs varierende tilbøjelighed til at medføre neuropati, udslæt og nedsat knoglemarvsfunktion.³

Proteasomhæmmere

Proteasomet er en naturligt forekommende struktur, der findes i alle menneskets celler. Dets formål er at nedbryde gamle proteiner inde i cellen til aminosyrer, som så på ny kan benyttes til at lave nye proteiner. Da myelomcellen hyppigt lever meget længe, har det vist sig at være en effektiv anti-myelommekanisme at hindre cellen i at rydde op i dens gamle proteinstukturer, hvilket gør, at den med tiden går til grunde.

Proteasomhæmmere rammer ikke kun kræftceller. Nerveceller og hjertemuskelceller er to andre celletyper, der er påvirkelige af proteasomhæmmerbehandling, hvilket kan medføre neuropati og hjertepumpesvigt.³ Proteasomhæmmere gives enten som injektion, intravenøst eller som en tablet.

Antistoffer

Antistoffer er en behandlingsmodalitet, som i stigende grad benyttes til mange typer af kræft. Antistofbehandling går ud på, at man dyrker en celle, som er modificeret til at lave et antistof rettet mod en specifik cellestruktur, som findes uden på den kræftcelle, man ønsker at slå ihjel. Antistoffet opsamles og opkoncentreres, hvorefter det sprøjtes ind i patienten. Her vil det binde sig til kræftcellen, så kroppens immunsystem tror, der er tale om en fremmed mikroorganisme og herefter forsøge at slå kræftcellen ihjel. Den største udfordring ved antistofbehandling er at finde en struktur på kræftcellen, som findes i store mængder på kræftcellen og kun på kræftcellen. Hvis strukturen kun bliver udtrykt i små mængder, bliver antistoffet ikke særligt virksomt. Hvis den udtrykkes i store mængder, findes den også tit på nogle af kroppens raske celler, som så også vil blive mål for behandlingen. Et andet problem ved antistofbehandling kan være, at der indsprøjtes store makromolekyler produceret af en anden levende organisme, hvilket gør at kroppen kan reagere med høfeberlignende eller astmalignende symptomer, kulderystelser eller ubehag ved indgift af antistoffet.3

Histondeacetylase-hæmmere

DNA i en celle er normalt pakket tæt sammen inde i cellekernen. DNA-strengen er rullet op omkring en protein-struktur kaldet et histon. Når DNA-strengen er rullet op omkring histonet, er det inaktivt, og der kan ikke laves RNA-kopier fra det. I cellen er det nøje reguleret hvilke områder af DNA, der er pakket ud og dermed muligt at aflæse. Histon-deacetylase er et af de enzymer, der kontrollerer denne proces. I kræftceller kan denne proces være gået galt, og der aflæses og kopieres andet DNA end det, der burde. Det kan derfor nogle gange være en god ide at blokere denne indog udpakning af DNA ved hjælp af behandling med en histondeactylase-hæmmer. Histondeacetylase-hæmmere gives som tablet. Blandt de hyppigste bivirkninger er træthed, vægttab, diarre og opkastninger.³

Antistof-lægemiddelkonjugat
(ADC)

Denne type lægemiddel binder til et specifikt protein, som særligt findes på overfladen af alle myelom-celler. Når antistoffet binder til det specifikke protein, internaliseres det, hvorefter det cytotoksiske stof frigives inde i tumorcellen. Dermed dræbes myelom-cellen. Desuden har ADC mulighed for at øge rekruttering og aktivering af immunceller. Nogle af de hyppigste bivirkninger er keratopati, trombocytopeni og anæmi.³